2013年3月25日

免水土保持審查切結證明書



本人 (起造人) 座落本縣  鄉鎮市     段     小段
        地號等  筆土地申請建築,純屬建築法第 4 條及第 7 條之建築物及雜項工作物,且未涉及開挖整地行為,依行政院農委會 94 3 4 日農授水保字第 0941803754 號函示,應無水土保持法第 12 條規定之適用,無需擬具水土保持計畫送審,如有不實,願依建築法第 26 條第 2 項規定及其他法律規定負其責任,恐口無憑,特此證明。
 此  致
________ 政府


設計監造單位:        
      人:           (簽章)
地    址:



中  華  民  國    年    月    日

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